ข้อมูลส่วนตัว

กำหนดวันที่นัดพบ

* I would like to arrange an appointment prefered date and time for appointment

ขอคำปรึกษา

* Please give us as much information as possible so we can give you the most appropriate advice.

1. ปรึกษาเรื่อง*

2. รูปถ่ายของปัญหาของคุณ

Attach image must be gif, jpg or png file in 8 MB in total only

3. Innital planing from local (If you have one)

* กรุณากรอกข้อมูลเพื่อความสะดวกในการนัดหมาย และทางเราจะติดต่อกลับท่านภายใน 24 ชั่วโมง

ข้อมูลส่วนตัว

ประวัติความเป็นมาของผู้ป่วย

1)คุณเคยจัดฟันมาก่อนหรือไม่*


2) คุณเคยมีการขอคำปรึกษาในการจัดฟันมาก่อนหรือไม่ *


ปัญหาที่สำคัญ*

* กรุณากรอกข้อมูลเพื่อความสะดวกในการนัดหมาย และทางเราจะติดต่อกลับท่านภายใน 24 ชั่วโมง

แนบรูปถ่ายของคุณ

as example for more accurate treatment plan.

1.ด้านหน้า

2. ด้านซ้าย

3.ด้านขวา